Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Медицинская статистика свидетельствует о ежегодном возрастании пациентов с хроническим панкреатитом. В основе этого заболевания лежит дегенеративно-воспалительный процесс, происходящий в тканях поджелудочной железы. Главной причиной его развития считается моторное расстройство – нарушение оттока пищеварительных ферментов в 12-перстную кишку (дуоденум).

Основной особенностью течения хронического панкреатита является сочетание:

• с патологиями желчевыводящих путей и тонкого кишечника;
• расстройством белкового, углеводного и водно-солевого обменов;
• поступлением в циркулирующую кровь плазменных декапептидов, способствующих расширению сосудов.

Самым характерным признаком панкреатита считаются сильные болезненные ощущения, которые возникают в результате переполнения вирсунгова протока панкреатическим секретом и вовлечения в воспалительный процесс нервных окончаний, которые расположены в железистой ткани. Одним из наиболее достоверных методов диагностирования патологического состояния, при котором сочетаются воспаление поджелудочной железы, дуоденума и желчного пузыря, является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

С помощью этого способа практикующие специалисты могут поставить компетентный диагноз и провести рациональный курс лечебно-профилактических мероприятий, который позволит пациенту избежать хирургического вмешательства. В нашей статье мы хотим предоставить подробную информацию о принципе действия и основных преимуществах ЭРХПГ, показаниях и основных противопоказаниях к применению этой диагностической методики, а также особенностях подготовки к ней и возможных осложнениях.

Суть эндоскопического обследования

Впервые способ сочетанного использования оптической и рентгенологической аппаратуры применили в 1968 году. С того времени методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии была значительно усовершенствована и в настоящее время широко используется для диагностирования и клинического разграничения патологически процессов, которые происходят в пищеварительном тракте.

Для осуществления ЭРХПГ эндоскоп вводят в 12-перстную кишку и прикрепляют его к устью фатерова сосочка (месту соединения желчного и панкреатического протоков), затем в рабочий канал аппарата через специальный зонд подают контрастное вещество, заполняющее протоки, и делают ряд рентгеновских снимков исследуемой зоны

Для проведения осмотра внутренних органов используют эндоскоп с боковым размещением оптического оборудования. Канюля зонда, который вводят через инструментальный канал для заполнения панкреатических и желчевыводящих протоков, изготовлена из плотного пластика и может поворачиваться в различных направлениях – это обеспечивает полное наполнение протоков исследуемых систем рентген-контрастным веществом. Осуществление диагностической процедуры производят в стационарных условиях.

В каких случаях пациенту показана ЭРХПГ, а в каких – противопоказана?

Данный способ обследования считается инвазивным и назначается пациенту только при определенных случаях:

• Хронических заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной системы.
• Обнаружении на МРТ увеличения размеров и неоднородности структуры поджелудочной железы.
• Подозрении на присутствие конкрементов в желчных и панкреатических путях.
• Механической желтухе неясной этиологии.
• Подозрении на формирование в желчном пузыре и его протоках опухолевидного образования.
• Наличии у пациента желчных или панкреатических фистул (свищей).
• Периодических обострениях хронического холецисто-панкреатита.
• Подозрении на злокачественную опухоль клеток паренхимы поджелудочной железы.
• Необходимости выполнения лечебных мероприятий: установки катетера для отвода избыточного количества продукта деятельности гепатоцитов – желчи, удаления из желчевыводящих путей камней, стентирования желчных протоков.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря

Проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии противопоказано:

• при остром панкреатите;
• остром ангиохолите (воспалении желчевыводящих путей в результате проникновения в них инфекции из желчного пузыря, кишечника, кровеносных и лимфатических сосудов);
• беременности;
• остром вирусном гепатите;
• стенозирующем дуоденальном папиллите (уменьшении диаметра большого дуоденального сосочка);
• стенозе пищевода или 12-перстной кишки;
• тяжелых патологических процессах в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания;
• инсулинотерапии;
• применении антитромботических препаратов (веществ, препятствующих образованию закупорок в кровотоке);
• наличии у пациента аллергической реакции на рентгенконтрастное вещество.

Подготовительные мероприятия

После назначения обследования пациента госпитализируют в стационар, где проводят общеклинические и биохимические исследования мочи и крови, флюорографию, электрокардиограмму, ультразвуковую сонографию брюшных органов, пробу на переносимость анестезирующих препаратов и контрастирующего вещества. При необходимости может быть выполнена магнитно-резонансная томография.

Пациент должен поставить врача в известность о возможных аллергических реакциях и о всех принимаемых медикаментах. В некоторых случаях использование некоторых лекарственных препаратов следует отменить или скорректировать их дозировку. Накануне исследования последний прием пищи должен быть не позднее 18.30 и состоять из легкоусвояемых продуктов. Перед сном нужно сделать очистительную клизму и принять успокаивающее средство.

За несколько дней до проведения ЭРХПГ пациент может принимать легкие седативные средства – это поможет успокоить нервную систему и минимизировать выраженное волнение во время диагностической процедуры

В день проведения диагностики завтракать и пить воду запрещено! За полчаса до процедуры пациенту выполняют премедикацию – вводят внутримышечно средства, уменьшающие слюноотделение, болезненные ощущения и сократительную способность мышц желудочно-кишечного тракта:

• Атропин;
• Метацин;
• Платифиллин или Но-шпу;
• Промедол;
• Димедрол;
• Бензогексоний или Бускопан.

Порядок выполнения обследования

Для облегчения введения эндоскопа ротоглотку обрабатывают местными анестетиками – Лидокаином или Дикаином. После появления чувства онемения, пациента укладывают на спину, вставляют в ротовую полость загубник, просят больного сделать глубокий вдох и вводят в пищевод эндоскопический зонд. Квалифицированный специалист продвигает прибор к 12-перстной кишке и тщательно изучает ее слизистые покровы.

Затем эндоскоп подводится к фатерову сосочку, проводится осмотр его ампулы и выполняется процесс канюляции – введение контраста в систему желчевыводящих и панкреатических путей через специальный катетер. После заполнения протоков веществом осуществляют серию рентген-снимки. При обнаружении стеноза, конкрементов или других патологических процессов, пациенту выполняются соответствующие хирургические манипуляции:

• эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – малоинвазивная операция по устранению патологии большого дуоденального сосочка;
• биопсия измененных участков тканей.

После удаления эндоскопа, больного транспортируют в палату. Продолжительность диагностики составляет около 1 часа. При дополнительных исследованиях или лечебных манипуляциях процедура может длиться около двух часов – в этом случае пациенту повторно вводят седативные и обезболивающие препараты.

Действия после диагностики

После процедуры пациент должен находиться под наблюдением медицинских сотрудников гастроэнтерологического отделения для исключения возникновения возможного осложнения – внутреннего кровотечения или перфорации (сквозного нарушения целостности стенки кишечника). Почти у 5% пациентов, после проведения эндоскопического обследования в тканях поджелудочной железы, развивается воспалительный процесс.

Этому явлению способствует:

• наличие острого панкреатита в анамнезе пациента;
• возникающие сложности с канюляцией большого дуоденального сосочка;
• необходимость повторного ведения в протоки рентгенконстатирующего вещества.

По завершению ЭРХПГ врач-диагност составляет заключение – детально описывает все выявленные изменения и выполненные манипуляции, итоговые данные передаются специалисту, направившему пациента на обследование

Около 1% больных может столкнуться с таким нежелательным последствием диагностической процедуры, как внутреннее кровотечение – чаще всего оно появляется после проведения хирургических манипуляций. К его возникновению предрасполагают нарушения свертывания крови и небольшие размеры устья фатерова сосочка. Если на протяжении 3-х дней после проведения ЭРХПГ, пациент ощущает боли в животе, кашель, озноб, тошноту (вплоть до рвоты) – нужно срочно вызвать скорую помощь, эти проявления считаются клиническими признаками осложнений диагностики.

В течение некоторого времени, после окончания диагностической эндоскопии, пациент может испытывать болезненные ощущения в горле, тяжесть и вздутие в животе, при удалении опухолевидного образования каловые массы могут иметь темный оттенок. Эти симптомы не считаются проявлениями осложнений и спустя несколько дней проходят самостоятельно. Дискомфорт в гортани можно купировать с помощью леденцов от болей в горле.

В завершении вышеизложенной информации хочется еще раз подчеркнуть, что грамотно проведенное эндоскопическое обследование гепатопанкреатодуоденальной системы не является опасной для жизни пациента медицинской манипуляцией. Квалифицированные специалисты утверждают, что возникновение возможных нежелательных последствий диагностической процедуры можно свести к минимуму, если пациент будет беспрекословно выполнять все рекомендации врачей.